Hiermit beantrage ich auf Grundlage der Richtlinie eine einmalige Hilfeleistung.

1. Angaben zur Person (Antragsteller / Antragstellerin)

Bankverbindung:

2. Gesetzliche Vertreter (z.B. Eltern, Vormund oder Betreuer)

Bitte kreuzen Sie an:

3. Angaben zur schweren Gewaltstraftat

Bei dem schädigenden Ereignis handelt es sich um folgenden Vorfall. Schildern Sie den Sachverhalt unter Angabe der Tatzeit und des Tatorts möglichst genau und benutzen Sie, falls erforderlich, hierfür ein gesondertes Blatt:

4. Polizei / Staatsanwaltschaft / Gericht

Bitte teilen Sie uns auch nach Antragstellung bekanntgewordene Aktenzeichen nachträglich mit, um die Bearbeitung Ihres Antrags zu beschleunigen.

Der Vorfall ist von folgender Polizeidienststelle aufgenommen worden:

Folgende Staatsanwaltschaft ist bereits mit dem Sachverhalt befasst:

Folgendes Gericht ist mit dem Sachverhalt befasst:

5. Beratung / Leistungen anderer öffentlicher Stellen

6. Hilfeleistung

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist insbesondere bekannt, dass kein Rechtsanspruch auf die Gewährung einer Hilfeleistung besteht (Ziffer 1, Abs. 3 der Richtlinie). Ergeben sich im Nachgang zur Gewährung der Hilfeleistung Umstände dafür, dass diese zu Unrecht gewährt worden ist, ist die gewährte Hilfeleistung zurück zu erstatten. Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben die Pflicht zur Rückerstattung der einmaligen Hilfeleistung begründen können.

Einverständniserklärung / Personenbezogene Daten / Erklärung zur Datenverarbeitung

Zur Aufklärung des Sachverhalts erkläre ich mich mit der Beiziehung folgender Unterlagen einverstanden:

- polizeiliche Ermittlungsunterlagen, staatsanwaltschaftliche Ermittlungsakten, Gerichtsakten, Jugendamtsakten.

Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten dient ausschließlich dem Zweck der Bearbeitung des Antrages durch die ZALOB. Die ZALOB darf die personengebundenen Daten nur entsprechend dieser erteilten Einwilligung verarbeiten. Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Ihre Daten werden nur solange gespeichert, wie sie durch die ZALOB benötigt werden.

Verantwortlicher im Sinne des Art. 4 Ziff. 7 DSGVO, der über die Zwecke und Mittel der Verarbeitung von personenbezogenen Daten entscheidet, ist das Ministerium für Justiz und Verbraucherschutz der Landes Sachsen-Anhalt, Domplatz 2-4 in 39104 Magdeburg.

Die ZALOB informiert mich nach Art. 13 Abs. 2 DSGVO darüber,

• dass meine personenbezogenen Daten von ihr für die Dauer von 5 Jahren gespeichert werden, um jederzeit Rückfragen beantworten zu können,
• dass ich jederzeit von dem Verantwortlichen Auskunft darüber verlangen kann, welche personenbezogenen Daten über mich gespeichert sind (Art. 15 DSGVO)
• dass ich jederzeit die Berichtigung dieser Daten verlangen kann (Art. 16 DSGVO)
• dass ich die Löschung der Daten verlangen kann (Art. 17 DSGVO),
• dass mir das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung zusteht (Art. 18 DSGVO),
• dass ich ein Recht auf Widerspruch hinsichtlich der Datenverarbeitung habe
(Art. 21 DSGVO),
• dass ich mich mit einer Beschwerde an den behördlichen Datenschutzbeauftragten wenden kann, wenn ich der Auffassung bin, dass bei der Verarbeitung meiner Daten datenschutzrechtliche Vorschriften nicht beachtet wurden,
• dass ich bezüglich der Datenverarbeitung ein Beschwerderecht zu der für die ZALOB in Datenschutzangelegenheiten zuständigen Aufsichtsbehörde, dem Datenschutzbeauftragten Sachsen- Anhalt habe,
• dass sich die Bearbeitung meines Antrags verzögern oder unmöglich gemacht werden kann, sofern ich eines der oben genannten Rechte, insbesondere die Einschränkung oder Löschung meiner Daten, ausübe.

Wir würden uns freuen, wenn Sie uns diesen ausgefüllten Antrag zur Beschleunigung der Bearbeitung per Mail an MJ.ZALOB@Sachsen-Anhalt.de senden.